Εγκύκλιος: Λήψη μέτρων πρόληψης της νόσου των λεγεωνάριων και στα ξενοδοχεία

H Γενική Διεύθυνση του υπουργείου Υγείας με αφορμή τη σταδιακή επάνοδο στην κοινωνική και οικονομική κανονικότητα μετά την πανδημία του κορωνοϊού εξέδωσε εγκύκλιο για την προστασία της δημόσιας υγείας και ειδικότερα για την ανάγκη λήψης μέτρων πρόληψης της νόσου των λεγεωνάριων.

Στην εγκύκλιο αναφέρονται, μεταξύ άλλαων, τα εξής:

"H διακοπή λειτουργίας γραφείων, ξενοδοχείων, επιχειρήσεων και εγκαταστάσεων τόσο σε εθνικό όσο και σε παγκόσμιο επίπεδο λόγω των μέτρων για την αποφυγή διασποράς του κορωνοϊού SARS-CoV2 είχε ως αποτέλεσμα και τη διακοπή της λειτουργίας των συστημάτων ύδρευσης των εν λόγω εγκαταστάσεων και την ενδεχόμενη αύξηση του κινδύνου ανάπτυξης του βακτηριδίου Legionella Pneumophila στο εσωτερικό δίκτυο αυτών.

Σκοπός της παρούσας είναι αφενός η υπενθύμιση της (γ) σχετ. εγκυκλίου της Υπηρεσίας μας αναφορικά με την πρόληψη της νόσου των Λεγεωναρίων και αφετέρου η συμπλήρωση της στο πλαίσιο των ειδικών συνθηκών λόγω της πανδημίας Covid-19.

Β. Εμφάνιση, ανάπτυξη και μετάδοση της Legionella

Το βακτήριο της Legionella συνήθως αναπτύσσεται στα επιφανειακά νερά, όμως είναι δυνατόν να ανιχνευθεί και στο καθαρό νερό, ενώ επιζεί ακόμη και στο αποσταγμένο νερό.

Ιδανικές συνθήκες πολλαπλασιασμού της Legionella παρουσιάζονται στα δίκτυα διανομής νερού των κτιρίων και ειδικότερα στο δίκτυο διακίνησης ζεστού νερού χρήσης (θερμοκρασία υψηλότερη των 25 οC). H παρουσία οργανικών και ανόργανων ουσιών και μικροοργανισμών στο νερό ευνοεί τη δημιουργία αποικιών στην εσωτερική επιφάνεια των σωληνώσεων. Το πλήθος των αποικιών αυξάνεται, σχηματίζοντας μια βιομεμβράνη (biofilm). Η βιομεμβράνη αποτελεί εστία πιθανής μόλυνσης του νερού των δικτύων διανομής νερού των κτιρίων απελευθερώνοντας μικροοργανισμούς στο πόσιμο νερό.

Η μόλυνση του ανθρώπινου οργανισμού από το βακτήριο της legionella επιτυγχάνεται αερογενώς, όταν σταγονίδια του μολυσμένου νερού εισέρχονται στην αναπνευστική οδό με τη μορφή αερολύματος (πχ από την κεφαλή του ντουζ, τις βρύσες, τα σταγονίδια από τον καταιονισμό νερού στη λεκάνη αποχωρητηρίου κατά την εκκένωση, τα συστήματα κλιματισμού κλπ).

Στην ομάδα υψηλού κινδύνου νόσησης υπάγονται όλα τα άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών, οι καπνιστές, όσοι ευρίσκονται υπό αγωγή με κορτικοστεροειδή, όσοι πάσχουν από χρόνιες πνευμονοπάθειες, σακχαρώδη διαβήτη, νεοπλασματικά νοσήματα και νεφρική ανεπάρκεια, όσοι έχουν υποστεί μεταμόσχευση οργάνων, άτομα με εξασθενημένο και ευάλωτο ανοσοποιητικό σύστημα.

Η πλημμελής συντήρηση του μηχανολογικού εξοπλισμού κατά την περίοδο μερικής ή ολικής διακοπής της λειτουργίας ενός κτιρίου σε συνδυασμό με τη μειωμένη ροή ή στασιμότητα του νερού και τις περιβαλλοντικές θερμοκρασίες στα συστήματα ύδρευσης, ενδέχεται να δημιουργήσει ευνοϊκές συνθήκες για την ανάπτυξη του βακτηριδίου Legionella Pneumophila στα συστήματα ύδρευσής τους και για το λόγο αυτό κρίνεται υψίστης σημασίας, οι ιδιοκτήτες ή οι διαχειριστές των κτιρίων αυτών προβούν στις απαραίτητες ενέργειες ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος δημιουργίας εστιών ανάπτυξης της Legionella.

Γ. Διαχείριση του κινδύνου της Legionella σε συστήματα ύδρευσης των κτιριακών εγκαταστάσεων

Η προστασία των συστημάτων ύδρευσης των κτιρίων από το βακτήριο της Legionella είναι εξέχουσας σημασίας για την προστασία της δημόσιας υγείας.

Η Ευρωπαϊκή Εταιρία Κλινικής Μικροβιολογίας και Λοιμωδών Νοσημάτων (ESCMID) μέσω της Ομάδας Εργασίας για τη μελέτη της λοίμωξης από τη Legionella (ESGLI) εξέδωσε πρόσφατα οδηγίες για τη διαχείριση των συστημάτων ύδρευσης κτιρίων κατά τη διάρκεια της πανδημίας της COVID -19, με σκοπό τη μείωση του κινδύνου της μόλυνσης από Legionella.

Γ.1 Συστάσεις για την ασφαλή επαναλειτουργία των συστημάτων ύδρευσης των κτιριακών εγκαταστάσεων

Στις ως άνω Οδηγίες προσδιορίζονται οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη της Legionella ως εξής:

1. Θερμοκρασίες νερού μεταξύ 25 οC και 60 οC (ακόμα και σε τμήματα του δικτύου).

2. Μερική ή μηδενική ροή στο σύστημα ύδρευσης

3. Χρήση υλικών που παρέχουν θρεπτικά συστατικά και ευνοούν το σχηματισμό και ανάπτυξη βιομεμβρανών όπως επίσης η παρουσία λάσπης, σκουριάς, ιζημάτων, και άλλων οργανικών υλικών που μπορεί να υπάρχουν στο σύστημα σωληνώσεων

4. Η ύπαρξη μέσων δημιουργίας και διάδοσης εισπνεόμενων σταγονιδίων όπως αερολύματα που παράγονται από συστήματα ψύξης με εξάτμιση (π.χ. πύργους ψύξης), από χρήση βανών και καταιονητήρων.

Σύμφωνα με τις ως άνω Οδηγίες για την ασφαλή επαναλειτουργία των συστημάτων ύδρευσης και την εξάλειψη του κινδύνου της Legionella θα πρέπει να διενεργηθεί:

1. Πλήρης απολύμανση του συστήματος κρύου νερού μέσω όλων των σημείων εξόδου του νερού ώστε να επιτευχθεί συγκέντρωση υπολειμματικού χλωρίου 50mg/l ή ισοδύναμου απολυμαντικού για τουλάχιστον μία ώρα ή 5mg/l για 10 ώρες, ελέγχοντας ότι το επίπεδο αυτό επιτυγχάνεται και στα πιο απομακρυσμένα σημεία εξόδου. Αν απαιτηθεί μπορεί να προστεθεί επιπλέον χλώριο.

2. Εκκένωση και επαναπλήρωση του συστήματος, ώστε να επιτευχθεί το μέγιστο επιτρεπτό επίπεδο συγκέντρωσης χλωρίου για τη φάση λειτουργίας (ισοδύναμο τουλάχιστον με 0,2mg/l υπολειμματικό χλώριο)

3. Επαναπλήρωση και θέρμανση των συστημάτων ζεστού νερού στους 70 οC και όταν το νερό στα συστήματα αυτά (λέβητας και δεξαμενές αποθήκευσης) έχει θερμανθεί πλήρως στους 70 οC (σε ολόκληρο τον όγκο του), άνοιγμα των βαλβίδων και εκκένωση μέσω όλων των εξόδων με προσοχή για την αποφυγή εγκαυμάτων

4. Παρακολούθηση των θερμοκρασιών και των επιπέδων των απολυμαντικών, όπου απαιτείται, για τουλάχιστον 48 ώρες και στη συνέχεια λήψη δειγμάτων για Legionella από τα σημεία εξόδου του νερού (τα μικροβιολογικά δείγματα που λαμβάνονται σε λιγότερο από 48 ώρες από την απολύμανση μπορεί να δώσουν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα).

5. Όταν διαπιστωθεί ότι τα συστήματα του ζεστού και κρύου νερού πληρούν τις απαραίτητες προϋποθέσεις, το κτίριο μπορεί να ξεκινήσει εκ νέου τη λειτουργία του.

6. Όλα τα έγγραφα που αφορούν την επιθεώρηση και συντήρηση του κτιρίου να είναι επιμελώς συμπληρωμένα και εύκολα προσβάσιμα.

Στο σημείο αυτό υπενθυμίζονται τα αναφερόμενα στο Κεφάλαιο 5 «Λήψη Μέτρων» της (γ) σχετ.

Γ.2. Επαναλειτουργία λοιπών συστημάτων (κεντρικός κλιματισμός, πύργοι ψύξης κ.α.)

Πέραν του συστήματος ύδρευσης, πρέπει να διενεργείται εκτίμηση κινδύνου και για τα υπόλοιπα συστήματα που πιθανώς εγκυμονούν τον κίνδυνο ανάπτυξης εστιών της Legionella και να προηγηθεί πλήρης απολύμανση αυτών των συστημάτων νερού πριν την επαναλειτουργία τους.

Δ. Διαχείριση του κινδύνου της Legionella σε συστήματα ύδρευσης σε οδοντιατρεία

Η οδοντιατρική θεραπεία ενέχει την πιθανότητα αυξημένου κίνδυνου μόλυνσης από αερολύματα που παράγονται με μεγάλη ταχύτητα από τον εξοπλισμό που τροφοδοτείται από την γραμμή νερού της οδοντιατρικής μονάδας (τροχοί και λοιπά εργαλεία) και είναι πιθανό το δημιουργούμενο αερόλυμα να εισέλθει στην αναπνευστική οδό του ασθενούς ή του οδοντιάτρου.

Δ.1. Οδηγίες για την αντιμετώπιση του κινδύνου της μόλυνσης από Legionella σε οδοντιατρεία

Για την διατήρηση των συστημάτων νερού του εξοπλισμού οδοντιατρικών μηχανήματων και εγκαταστάσεων σε ασφαλή κατάσταση προτείνονται τα ακόλουθα:

1. Ενημέρωση σχετικά με τους κινδύνους από λοιμώξεις που οφείλονται σε παθογόνους μικροοργανισμούς που μεταδίδονται με το νερό, συμπεριλαμβανομένης της Legionella τόσο κατά την διάρκεια όσο και μετά την πανδημία της COVID- 19.

2. Μέριμνα για την διατήρηση των μέτρων ελέγχου σε όλα τα συστήματα ύδρευσης όπως π.χ. διατήρηση των κατάλληλων θερμοκρασιών του νερού για τη μείωση του κινδύνου ανάπτυξης εστιών μικροβίων, την προσθήκη βιοκτόνων και κατά περίπτωση κατάρτιση προγραμμάτων παρακολούθησης, δειγματοληψίας, ξεπλύματος κ.λ.π.

3. Εκτίμηση κινδύνου από έμπειρο προσωπικό, πριν εξεταστούν αλλαγές στη χρήση και τη διαχείριση των συστημάτων διανομής νερού. Αυτό αφορά και την εκπαίδευση και την πιστοποίηση ικανότητας του προσωπικού για διαδικασίες συντήρησης, απολύμανσης, ξεπλύματος και παρακολούθησης (σε περίπτωση που χρησιμοποιηθεί νέο προσωπικό σε αυτά τα καθήκοντα)

4. Διαρκής επαγρύπνηση για την έγκαιρη ανίχνευση της νόσου των λεγεωναρίων.